آشنایی با بیماری تب کنگو

عامل بیماری: عامل بیماری اولین بار از خون افراد بیمار در مرحله بروز تب و همچنین از کنه هیا لوما جدا شد. بالغ بر هجده نوع ویروس در انسان ایجاد تب های خونریزی دهنده می کنند و همه RNA Virus  هستند که یکی از آن ها ویروس می باشد، این ویروس ازگروه Arthropod – Borne Viruses ld می باشد.
CCHF در ایران در جنوب شرق کشور اندمیک است.

راه انتقال:
کنه مخزن و ناقل بیماری است، عفونت در انسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست، یا تماس با پوست، لاشه حیوان، خون و ترشحات حیوان آلوده و یا تماس با خون و بافت های بیمار مبتلا ایجاد می شود. خطر انتقال در طی ذبح حیوان وجود دارد. پس از آلودگی یک نفر، ممکن است سایر افراد در تماس با او نیز در خانواده و اجتماع آلوده شوند. تا کنون در سطح جهان همه گیری هایی از بیماری در سربازها، اردوگاه ها،یا کسانی که از گوسفند و گاو نگهداری می کنند و کارکنان بیمارستانی، اتفاق افتاده است. پرندگان در چرخه گسترش ویروس می توانند حامل کنه های آلوده باشند و خود مبتلا به بیماری نمی شوند(به جزء شتر مرغ).
دوره کمون:
حداقل 3وحداکثر 9 روز

علائم بیماری:
به نظر می رسد تعداد قابل توجهی از افراد آلوده شده بدون علائم بیماری (هشتاد درصد موارد یاکمتر) می باشند.
تظاهرات بالینی کلاسیک CCHF دارای چهار مرحله است:
دوره کمون که بستگی به راه ورود ویروس دارد: پس از گزش کنه، دوره کمون معمولا یک تا سه روز و حداکثر 9 روز است این دوره به دنبال تماس با بافت یا خون آلوده معمولا پنج تا شش روز است و در یک مورد حداکثر به سیزده روز رسیده است.

مرحله قبل از خونریزی: شروع علائم ناگهانی است و حدود یک تا هفت روز طول می کشد (به طور متوسط سه روز). سردرد شدید، تب، لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت پاها)،گیجی، درد و سفتی گردن، درد چشم ترس از نور (حساسیت به نور) اتفاق می افتد. ممکن است حالت تهوع، استفراغ بدون ارتباط با غذا خوردن و گلودرد و التهاب ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها، همراه می شود.
بیماران ممکن است خلقی و از حالت تهاجمی تا بی تفاوتی را تجربه کنند. تب دائمی است اما ممکن است دوقله ای باشد. یک دوره بدون تب، (دوازده تا چهل و هشت ساعت) در حدود نیمی از بیماران در روزهای دو تا شش بیماری اتفاق می افتد که بعد از این دوره بدون تب، مجددا دچار تب شده وارد مرحله خونریزی می شود. تب معمولا برای سه تا شش روز طول می کشد. تورم وخونریزی صورت و گردن و قفسه سینه، پر خونی خفیف حلق و گلو، ضایعات نقطه ای در کام نرم و سخت شایع است. تغیرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش ضربان قلب و کاهش فشار خون می باشد در این مرحله لکوپنی، ترمبو سیتوپنی، ایجاد می شود. 

مرحله خونریزی دهنده: مرحله کوتاهی است که به سرعت اتفاق می افتد و معمولا در روز سه تا پنج بیماری شروع می شود و یک تا ده روز(به طور متوسط چهل روز) طول می کشد یا در این مرحله بیمار فوت می کند. خونریزی از اندازه پتشی تا اکیموز و هماتوم در مخاط ها و پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیر بغلی، زیر پستان در خانم ها و در محل های تزریقی و تحت فشار ممکن است ایجاد شود.
خونریزی از لثه، بینی، استفراغ خونی، ملنا و خونریزی رحم، مشکلات تنفسی، بزرگی طحال و کبد ممکن است دیده شود. وجود خون و پرتئین در ادرار شایع است.
دوره نقاهت: بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کم رنگ می شوند، به تدریج بهبودی پیدا می کنند. اغلب بیماران در هفته های سه تا شش بعد از شروع بیماری، وقتی شاخص های خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمارستان مرخص می شوند. ویژگی یا مشخصه دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف می باشد که ممکن است برای یک ماه یا بیشتر باقی بماند.
تشخیص:
تشخیص آزمایشگاهی: ویروس CCHF را به راحتی می توان از خون بیماران در مرحله حاد (در طی هشت روز اول بیماری)جدا کرد. سه نمونه سرم در روزهای 0، 5، 10 گرفته می شود (هر نمونه 7-5 سی سی). حدود 66 روز پس از شروع بیماری ممکن است بتوان آنتی بادی IgG, IgM را در سرم به روش ELISA جدا کرد IgM تا چهار ماه قابل اندازه گیری است و مثبت بودن آن دلیل قطعی بودن تشخیص بیماری است.   IgG راتا پنج سال می توان اندازه گیری کرد.

تشخیص توام اپید میولوژیکی، بالینی:
در موارد شروع حاد بیماری (شروع ناگهانی علائم بالینی) به همراه سابقه مسافرت بیمار به مناطق روستایی یا تماس با دام یا گزش با کنه تشخیص بیماری مطرح می شود. تشخیص بالینی بیمار مبتلا به CCHF براساس آخرین دستورالعمل کشوری، مطابق جدول پیوست ( پایین صفحه) می باشد که چنانچه جمع امتیازات دوازده یا بیشتر شود، مورد به عنوان محتمل  به CCHF تلقی می گردد و تحت درمان قرار می گیرد.

تشخیص افتراقی: مهمترین بیماری هایی که در تشخیص افتراقی مطرح می باشند عبارتند از:
الف: بیماری های عفونی از قبیل آنفلونزا، هپاتیت ویروسی، سرخک، مننگوکوکسمی، سپتمی سمی، تیفوئید مالاریا، لپتوسپیروز، سیاه زخم (گوارشی، ریوی) سایر تب های خونریزی دهنده ویروسی وغیره 
ب: لنفوم، لوسمی   

درمان:
بلافاصله پس از تشخیص مورد محتمل CCHF، اقدامات درمانی بایستی صورت گیرد.
درمان حمایتی: شامل اصلاح آب و الکترولیت ها و درمان DIC می باشد.
بررسی علائم حیاتی و هماتوکریت، در صورت افت شدید همو گلوبین، ترزیق خون و در موارد ترومبوسیتوپنی شدید و نشانه های خونریزی فعال، تجویز پلاکت لازم است.
درمان ضد ویروسی: داروی انتخابی ضد ویروس، ریباویرین می باشد. مکانیسم اثر ضد ویروسی ریباویرین ناشناخته است. ریباویرین به دو شکل خوراکی و تزریقی داخل وریدی ساخته شده است.
مدت درمان با ریباویرین 10 روز است و بترتیب ذیل می باشد:
سی میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بصورت یکجا
سپس پانزده میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن هر شش ساعت برای چهار روز، در موارد زیر در صورت در دسترس بودن نوع تزریقی ریباویرین همانند مقدار خوراکی بطور آهسته وریدی تجویز می شود.

عوارض بیماری:
الف)علائم اختلالات سیستم اعصاب مرکزی : شامل تشنج، گیجی و اختلالات شدید رفتاری و علائم کاهش سطح هوشیاری که نشان دهنده خونریزی مغزی باشد.
ب )علائم اختلالات شدید متابولیک : شامل PH زیر 1/7 دهیدراتاسیون بیش از 10% فشار خون سیستو لیک کمتر از 9 میلی متر جیوه استفراغ های شدید
ج) علائمی که بدلیل اختلالات شدید بوده و با پیش آگهی بدی همراه است ، شامل : کاهش پلاکتها به کمتر از یکصدهزار در میلی لیتر در سه روز اول شروع بیماری یا کمتر از بیست هزار در میلی لیتر در هر زمان دیگر، هموگلوبین کمتر از هفت گرم در دسی لیتر، علائم DIC شامل اختلالات PT ,PTT و افزایش FDP
د) نارسائی کبدی، نارسائی ریوی و ادم ریه یا نارسائی چند عضو.

توصیه ها:
موارد محتمل بیماری CCHF که دارای خونریزی فعال میباشند باید در شرایط کاملاً ایزوله(Strict Isolation)  در بیمارستان بستری شوند و احتیاطات همه جانبه برای آن ها رعایت شود تا از بروز همه گیری های بیمارستانی جلوگیری شود (بایستی قبل از ورود به اتاق بیمار تمامی وسایل حفاظت فردی پوشیده شود).
به دلیل آن که نمونه گیری و جداسازی سرم خون افراد محتمل، ممکن است کارکنان آزمایشگاه را به مخاطره بیاندازد، برای جداسازی سرم خون در آزمایشگاه ها حداکثر توجه به عمل آید و با دقت کامل حمل شون و در صورت مواجهه با خون بیمار فورا گزارش شود.
رعایت احتیاطات همه جانبه در برخورد با خون و محصولات خونی بیماران محتمل یا قطعی در بیمارستان و مراکز بهداشتی درمانی جهت حفاظت کارکنان بهداشتی و درمانی ضروریست.
تمامی وسایل اتاق بیمار بایستی  به صورت جداگانه ضدعفونی شود.
به مردم باید آموزش داد که ذبح حیوانات را در کشتارگاه انجام دهند و از گوشت مورد تأیید سازمان دامپزشکی استفاده نمایند. توصیه میشود به مدت بیست و چهار ساعت لاشه گوسفند پس از ذبح در یخچال نگهداری شده و سپس با پوشیدن دستکش آن را قطعه قطعه کرده و مورد مصرف قرار گیرد.
آموزش به مردم در مورد حفاظت در برابر گزش کنه به خصوص کودکان و در هنگام تماس با دام که با دست بدون حفاظ اقدام به جدا کردن کنه و حتی له کردن آن می کنند، بسیار مهم است. به علاوه باید به دامداران آموزش داده شود در هنگام تماس با دام از لباس پوشیده و مخصوص با رنگ روشن استفاده کنند و بعد از خروج از محل نگهداری دام ها، لباس های خود را تعویض نمایند.

منبع: دستورالعمل کشوری مراقبت CCHF